Terapia medicamentoasă pentru prostatita cronică

Prostatita este o inflamație acută sau cronică a țesutului glandular (parenchimatic) și interstițial al prostatei.Inflamația prostatei, ca formă nosologică independentă, a fost descrisă pentru prima dată de Ledmish în 1857. Cu toate acestea, în ciuda istoriei sale de aproape 150 de ani, prostatita rămâne o boală foarte frecventă, slab înțeleasă și dificil de tratat. Acest lucru se datorează și faptului că, în majoritatea cazurilor de prostatită cronică, etiologia, patogeneza și fiziopatologia acesteia rămân necunoscute.

Astăzi, nu există nicio altă problemă în urologie în care adevărul, datele îndoielnice și ficțiunea directă ar fi atât de strâns legate ca în cazul prostatitei cronice (CP).

Acest lucru se datorează în mare măsură gradului ridicat de comercializare a tratamentului bolii, pentru care sunt oferite un număr imens de metode și medicamente diferite, care încep să fie promovate chiar înainte de a se obține informații fiabile despre eficacitatea și siguranța lor. Mai mult, publicitatea agresivă, realizată utilizând toate tipurile de mass-media, se concentrează în primul rând pe pacientul care nu este capabil să aprecieze toate avantajele și dezavantajele tratamentului propus.

Pe de altă parte, dezvoltarea științei medicale moderne a dus la apariția unui număr de noi principii și metode de tratament CP. Fiecare metodă are propriile avantaje și dezavantaje. Cu toate acestea, urologul practicant nu este capabil să citească și să analizeze volumul din ce în ce mai mare de informații publicate cu privire la problema prostatitei. În ciuda numărului mare de materiale metodologice, disertații și publicații privind diagnosticul și tratamentul CP, datele în forma necesară pentru adoptare ca standard sunt practic absente.

Diferite metode de tratare a prostatitei sunt promovate și utilizate de numeroase centre medicale (uneori fără urolog la personal), companii farmacologice și chiar instituții paramedicale.

Acest lucru complică adoptarea deciziilor clinice eficiente, limitează utilizarea unor metode fiabile de diagnostic și tratament, duce la o „cascadă" de tratament, când, după eșecul unei metode, se prescrie alta fără un motiv întemeiat și așa mai departe. Ca rezultat, există un dezechilibru între eficiența clinică și economică și o creștere a costului furnizării asistenței medicale. Cunoașterea elementelor de bază și introducerea principiilor medicinei bazate pe dovezi pentru unificarea abordărilor de diagnostic și alegerea tacticilor de tratament pentru prostatita cronică ajută la completarea acestei lacune.

Ce se înțelege prin prostatită cronică? Interpretarea modernă a termenului „prostatită cronică" și clasificarea bolii sunt ambigue. Sub masca sa poate ascunde o gamă largă de afecțiuni ale prostatei și ale tractului urinar inferior, variind de la prostatita infecțioasă, sindromul durerii pelvine cronice sau așa-numitul. prostatodinia cu prostatită abacteriană și se termină cu disfuncții neurogene, tulburări alergice și metabolice. Lipsa unității terminologice este deosebit de importantă în cazul CP neinfecțios, care este interpretat de diverși autori ca: prostatodinia, sindromul durerii pelvine cronice, prostatita postinfecțioasă, mialgia mușchilor planșeului pelvin, prostatita congestivă.

Mulți experți consideră prostatita cronică ca o boală inflamatorie de origine predominant infecțioasă, cu posibila adăugare de tulburări autoimune, caracterizată prin afectarea parenchimului și a țesutului interstițial al prostatei.

Trebuie remarcat faptul că prostatita cronică abacteriană este de 8 ori mai frecventă decât forma bacteriană a bolii, reprezentând până la 10% din toate cazurile.

Specialiștii de la Institutele Naționale de Sănătate din SUA interpretează conceptul clinic de prostatită cronică după cum urmează:

• prezența durerii în regiunea pelviană / perineală, organele sistemului genito-urinar timp de cel puțin 3 luni;
• prezența (sau absența) simptomelor obstructive sau iritante ale tulburărilor urinare;
• rezultatul testului bacteriologic pozitiv (sau negativ).

Prostatita cronică este o boală frecventă cu o varietate de simptome. Deseori există publicații care indică o incidență extrem de mare a CP. Se raportează că prostatita duce la o scădere semnificativă a calității vieții la bărbații în vârstă de muncă: efectul acesteia a fost comparat cu angina pectorală, boala Crohn sau infarctul miocardic. Conform datelor sumare ale Asociației Urologice Americane, incidența prostatitei cronice variază de la 35 la 98% și de la 40 la 70% la bărbații în vârstă de reproducere.

Absența unor criterii clinice și de laborator clare pentru boală și abundența plângerilor subiective determină mascarea diferitelor condiții patologice ale prostatei, uretrei, precum și a bolilor neurologice ale regiunii pelvine sub diagnosticul de CP. Lipsa unei înțelegeri integrale a patogenezei CP este evidențiată de neajunsurile clasificărilor existente, care reprezintă o barieră serioasă în înțelegerea și tratamentul cu succes al acestei boli.

În literatura științifică modernă, există mai mult de 50 de clasificări ale prostatitei.

În prezent, în străinătate este utilizată pe scară largă și acceptată ca principală clasificare a Institutului Național de Sănătate al SUA, conform căreia disting: prostatita bacteriană acută (I), prostatita bacteriană cronică (II), prostatita abacteriană cronică sau sindromul durerii pelvine cronice (III) ), inclusiv includerea cu sau fără o componentă inflamatorie (IIIA) (IIIB), precum și prostatita asimptomatică cu prezență de inflamație (IV).

Caracteristicile clinice ale prostatitei cronice:

• majoritatea bărbaților tineri cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani suferă (vârsta medie de 43 de ani);
• principala și cea mai frecventă manifestare a bolii este prezența durerii sau disconfortului în regiunea pelviană;
• durează cel puțin 3 luni;
• intensitatea manifestărilor simptomatice variază considerabil;
• localizarea cea mai frecventă a durerii este perineul, cu toate acestea, poate apărea un sentiment de disconfort în orice zonă a bazinului;
• localizarea unilaterală a durerii în testicul nu este un semn de prostatită;
• simptomele imperative sunt mai frecvente decât obstructive;
• disfuncția erectilă poate însoți CP;
• durerea după ejaculare este cea mai specifică pentru CP și o deosebește de hiperplazia prostatică benignă și de bărbații sănătoși.

În țara noastră, s-a acumulat o cantitate uriașă de material pe utilizarea diferitelor metode de diagnostic și tratament al CP. Cu toate acestea, majoritatea datelor disponibile nu îndeplinesc cerințele medicinii bazate pe dovezi: studiile nu sunt randomizate, efectuate pe un număr mic de observații, într-un centru, fără control placebo și, uneori, fără un grup de control.

În plus, lipsa unei clasificări unificate a CP nu oferă adesea o idee despre ce categorii de pacienți sunt de fapt discutate în lucrările descrise. Prin urmare, eficacitatea majorității metodelor de tratament care sunt larg publicitate și utilizate astăzi (extracția transuretrală a vidului, stimularea transuretrală electro- și electromagnetică a prostatei, LOD - terapie, transrectal, suprapubic, transuretral sau intravascular cu iradiere laser cu energie scăzută, extragerea pietre de prostată pe buge etc. etc. ), ca să nu mai vorbim de „miraculositatea" „mijloacelor brevetate" interne și străine, nu poate fi considerată dovedită.

Chiar și eficacitatea unei astfel de metode tradiționale precum masajul de prostată și indicațiile pentru aceasta nu sunt încă clar definite.

Problema alegerii unui medicament pentru tratamentul pacienților cu prostatită cronică bacteriană (neinfecțioasă), clasificată de NIH ca categorii IIIA și IIIB, este o provocare semnificativă. Acest lucru se datorează vagii însuși conceptului de „prostatită cronică abacteriană" care rezultă din etiologia neclară și patogeneza acestei boli. În primul rând, această formulare a întrebării se referă la prostatita din categoria IIIB, definită și ca „prostatită cronică abacteriană / sindromul durerii pelvine cronice" (CAP / CPPS).

Este paradoxal, dar este un fapt că pentru tratamentul prostatitei abacteriene, mulți autori propun utilizarea agenților antibacterieni și citează date care indică o eficacitate suficient de mare a unui astfel de tratament. Acest lucru mărturisește încă o dată despre elaborarea insuficientă a problemelor etiopatogenezei bolii, posibila influență a infecției asupra dezvoltării acesteia și inconsecvența terminologiei acceptate, pe care am indicat-o mai devreme, propunând separarea conceptelor de „abacterian" și „ „prostatită neinfecțioasă. Este cel mai probabil ca diagnosticul CAP / CPPS să ascundă o gamă întreagă de afecțiuni diferite, inclusiv cele în care glanda prostatică este implicată doar indirect în procesul patologic sau deloc, iar diagnosticul în sine este un tribut forțat adus companiilor farmaceutice care au nevoie de un termen clar pentru a defini indicațiile. la numirea preparatelor medicinale.

Astăzi putem spune cu încredere că nu s-a format încă o abordare unificată a tratamentului pacienților cu CAP / CPPS. Din același motiv, pentru tratamentul acestor afecțiuni au fost propuse o varietate de medicamente diferite, ale căror grupuri principale pot fi reprezentate de următoarea clasificare:

• antibiotice și medicamente antibacteriene;
• agenți antiinflamatori nesteroidieni (diclofenac, ketoprofen);
• relaxante musculare și antispastice (baclofen);
• a1-blocante (terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin);
• extracte din plante (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibitori de 5a-reductază (finasteridă);
• medicamente anticolinergice (oxibutinină, tolterodină);
• modulatori și stimulanți ai imunității;
• peptide bioreglatorii (extract de prostată);
• complexe de vitamine și microelemente;
• antidepresive și tranchilizante (amitriptilină, diazepam, salbutamină);
• analgezice;
• medicamente care îmbunătățesc microcirculația, proprietățile reologice ale sângelui, anticoagulante (dextran, pentoxifilină);
• enzime (hialuronidază);
• medicamente antiepileptice (gabapentina);
• inhibitori de xantină oxidază (alopurinol);
• extract de capsicum (capsaicină).

Nu se poate să nu fim de acord cu părerea că terapia CP ar trebui să vizeze toate legăturile etiologiei și patogenezei bolii, să ia în considerare activitatea, categoria și amploarea procesului și să fie complexă. În același timp, deoarece cauza apariției CP IIIA și IIIB nu este stabilită cu exactitate, utilizarea multor dintre medicamentele de mai sus se bazează doar pe rapoarte episodice despre experiența utilizării lor, care este adesea discutabilă din punctul de vedere al vedere asupra medicinei bazate pe dovezi. Până în prezent, o vindecare completă pentru CAP pare să fie un obiectiv evaziv, prin urmare, tratamentul simptomatic, în special pentru pacienții din categoria IIIB, este cel mai probabil mod de a îmbunătăți calitatea vieții.

Terapia antibacteriană

În tratamentul prostatitei cronice abacteriene, antibioticele sunt adesea utilizate empiric, adesea cu efect pozitiv. Până la 40% dintre pacienții cu CP răspund la tratament cu antibiotice cu sau fără o infecție bacteriană în cadrul testelor. S-a arătat că bunăstarea unor pacienți cu PAC s-a îmbunătățit după terapia antimicrobiană, ceea ce poate indica prezența unei infecții care nu este detectată prin metode convenționale. Nickel și Costerton (1993) au constatat că 60% dintre pacienții cu o prostatită bacteriană diagnosticată anterior, care, după terapia antimicrobiană pe fondul culturilor negative ale porțiunii a 3-a de urină și / sau secreția prostatei și / sau a ejaculării, au arătat pozitive creșterea florei bacteriene în biopsiile de prostată. Trebuie avut în vedere faptul că rolul unor microorganisme (stafilococi coagulaz-negativi, chlamydia, ureaplasma, anaerobi, ciuperci, Trichomonas) ca factori etiologici ai CP nu a fost încă confirmat și este un subiect de discuție. Pe de altă parte, nu se poate exclude faptul că unele comensale ale tractului urinar inferior, care sunt de obicei inofensive, devin patogene în anumite condiții. În plus, agenții infecțioși necunoscuți până acum pot fi identificați cu metode mai sensibile.

Astăzi, mulți autori consideră că este justificat să se desfășoare o probă de terapie cu antibiotice pentru pacienții cu CAP și, în cazurile în care prostatita este tratabilă, recomandă continuarea acesteia pentru încă 4-6 săptămâni sau chiar o perioadă mai lungă. Dacă apare o recidivă după încheierea terapiei antimicrobiene, este necesar să o reiați cu utilizarea unor doze mici de medicamente. În ciuda faptului că această din urmă dispoziție ridică unele îndoieli, a fost inclusă în recomandările Asociației Europene a Urologilor (2002).

Poate că există o rațiune pentru utilizarea antibioticelor care pătrund în țesutul prostatei. Doar câteva medicamente antimicrobiene intră în prostată. Pentru a face acest lucru, acestea trebuie să fie liposolubile, să aibă proprietăți scăzute de legare a proteinelor și să aibă o constantă de disociere ridicată (pKa). Cu cât pKa mai favorabil al medicamentului, cu atât este mai mare fracțiunea de molecule neîncărcate (neionizate) din plasma sanguină care pot pătrunde în epiteliul prostatei și se pot răspândi în secreția sa. Solubil în lipide și legat minim de proteinele plasmatice, medicamentul poate pătrunde cu ușurință în membrana lipidică încărcată electric a epiteliului prostatei. În consecință, pentru a obține o penetrare bună a antibioticului în glanda prostatică, este necesar ca medicamentul utilizat să fie liposolubil și să aibă pKa >8. 6, s-a caracterizat prin activitate optimă împotriva bacteriilor gram-negative la pH >6. 6.

Trebuie avut în vedere faptul că rezultatele utilizării pe termen lung a trimetoprim-sulfametoxazolului rămân nesatisfăcătoare (Drach G. W. și colab. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Date privind tratamentul cu doxiciclină și fluorochinolone, inclusiv norfloxacină (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacină (Childs SJ 1990; Weidner W. și colab. 1991) și ofloxacină (Remy G. și colab. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) par mai încurajatoare. Nickel J. C. și colab. (2001) au descoperit că ofloxacina a prezentat același efect în grupurile de prostatită II, IIIA și IIIB. Recent, levofloxacina a fost utilizată cu succes în acest scop, după cum a demonstrat Nickel C. J. și colab. (2003) la pacienții cu CAP / CPPS.

Alfa-blocante 1

Unii oameni de știință sugerează că durerea și simptomele urinării iritante sau dificile la pacienții cu CAB / CPPS pot fi cauzate de obstrucția tractului urinar inferior cauzată de disfuncția gâtului vezical, sfincterului, strictura uretrală sau urinarea disfuncțională cu presiune uretrală ridicată. La examinarea bărbaților cu vârsta sub 50 de ani cu diagnostic clinic de CP, obstrucția funcțională a gâtului vezicii urinare este detectată la mai mult de jumătate dintre aceștia, obstrucția datorată pseudodisinergiei sfincterului în încă 24% și instabilitatea detrusorului în aproximativ 50% de pacienți.

Astfel, o formă de prostatită cronică este asociată cu o disfuncție inițială a sistemului nervos simpatic și cu hiperactivitatea receptorilor alfa-1-adrenergici. Acest lucru este dovedit de lucrările autorilor autohtoni și de propriile noastre observații.

S-a descris refluxul ductal intraprostatic cauzat de urinarea turbulentă cu presiune intrauretrală ridicată. Refluxul de urină în conductele și lobulii glandei prostatei poate stimula un răspuns inflamator steril.

Datele din literatură indică faptul că alfa-1-blocantele, relaxantele musculare și terapia fizică reduc severitatea simptomelor la pacienții cu CAB / CPPS. Osborn D. E. și colab. (1981) au fost printre primii care au utilizat medicamentul neselectiv fenoxibenzamină cu efect pozitiv în prostatodinia într-un studiu controlat cu placebo. Îmbunătățirea fluxului de urină cu blocarea receptorilor alfa-1 ai gâtului vezicii urinare și a prostatei duce la scăderea simptomelor. Conform rezultatelor studiilor alfa-blocante, progresul clinic este observat în 48-80% din cazuri. Datele grupate din 4 studii recente și similare concepute asupra blocantelor β1 în CP / CPPS indică un rezultat pozitiv al tratamentului, în medie, la 64% dintre pacienți.

Neal D. E. Jr. și Moon T. D. (1994) au investigat terazosina la pacienții cu CAP și prostatodinia într-un studiu deschis. După o lună de tratament, 76% dintre pacienți au observat o scădere a simptomelor de la 5, 16 ± 1, 77 la 1, 88 ± 1, 64 puncte pe o scară de 12 puncte (p<0. 0001) atunci când se utilizează doze de la 2 la 10 mg / zi. În același timp, la 2 luni de la sfârșitul tratamentului, simptomele au fost absente la 58% dintre pacienții care au răspuns pozitiv la blocantul α1. Într-un studiu dublu-orb recent, după 14 săptămâni, 56% dintre pacienți s-au îmbunătățit cu terazosină și 33% cu placebo. Mai mult, o reducere de 50% a durerii pe scara NIH-CPSI a fost găsită la 60% în grupul de tratament activ, comparativ cu 37% în grupul placebo (Cheah P. Y. și colab. 2003). În același timp, în cele din urmă, grupurile nu au diferit semnificativ în ceea ce privește rata de urinare și volumul rezidual de urină. Gul și colab. (2001) atunci când au analizat rezultatele observației a 39 de pacienți cu CAP / CPPS, care au luat terazosin și 30 - placebo, au relevat o scădere a severității simptomelor în grupul principal cu o medie de 35% și doar cu 5% în grupul placebo. Diferențele dintre valoarea inițială și totală pentru grupul terazosin și între acesta și grupul placebo au fost semnificative statistic. Cu toate acestea, autorii au concluzionat că un curs de 3 luni de blocante α1 nu este suficient pentru a obține o scădere persistentă și pronunțată a simptomelor. De asemenea, au subliniat că doza de terazosină la 2 mg / zi este prea mică.

Alfuzozina a fost utilizată într-un studiu prospectiv recent, randomizat, controlat cu placebo, cu durata de 1 an, care a inclus 6 luni de tratament activ și un timp de urmărire egal. După 6 luni, pacienții care au luat alfuzozină au prezentat o scădere mai pronunțată a simptomelor pe scara NIH-CPSI, care a atins semnificație statistică comparativ cu placebo și martori: 9, 9; 3, 8 și respectiv 4, 3 puncte (p = 0, 01). În cadrul acestei scări, doar simptomele legate de durere au scăzut semnificativ, spre deosebire de altele legate de urinare și calitatea vieții. În grupul cu alfuzozină, 65% dintre pacienți s-au îmbunătățit pe scara NIH-CPSI cu mai mult de 33%, comparativ cu 24% și 32% în grupurile placebo și martor (p = 0, 02). La 6 luni de la întreruperea tratamentului, simptomele au început să crească treptat, atât în grupul cu alfuzozină, cât și în grupul placebo.

Utilizarea tamsulosinului selectiv alfa-1A / D-blocant în CP / CPPS demonstrează, de asemenea, un efect clinic bun. Potrivit lui Chen Xiao Song și colab. (2002), în timp ce se utilizează 0, 2 mg de medicament timp de 4 săptămâni, o scădere a simptomelor pe scara NIH-CPSI a fost înregistrată la 74, 5% dintre pacienți, precum și o creștere a Qmax și Qave cu 30, 4% și respectiv 65, 4% . Narayan P. și colab. (2002) au raportat rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, de 6 săptămâni, asupra tamsulosinei la pacienții cu CAP / CPPS. Medicamentul a primit 27 de bărbați, placebo - 30. A existat o scădere semnificativă a simptomelor la pacienții care au luat tamsulosin și creșterea acestora în grupul placebo. Mai mult, cu cât simptomele inițiale au fost mai severe în grupul principal, cu atât îmbunătățirea a fost exprimată. Numărul efectelor secundare a fost comparabil în grupurile cu tamsulosin și placebo. Efectul pozitiv a fost atins la 71, 8% dintre pacienți. După un an de terapie, scăderea scării I-PSS a fost de 5, 3 puncte (52%), iar scăderea indicatorului QoL a fost de 3, 1 puncte (79%).

Astăzi, majoritatea experților sunt de părere despre necesitatea utilizării pe termen lung a alfa-1-blocante, deoarece cursurile scurte (mai puțin de 6-8 luni) duc adesea la reapariția simptomelor. Acest lucru este dovedit și de una dintre cele mai recente lucrări cu alfuzozină: la majoritatea pacienților, la 3 luni după finalizarea unui curs de tratament de 3 luni, s-a observat o recidivă a simptomelor. Se presupune că terapia pe termen lung poate duce la modificări ale aparatului receptor al tractului urinar inferior, cu toate acestea, astfel de date trebuie confirmate.

În general, se pare că, la fel ca în BPH, la pacienții cu CAP, eficacitatea clinică a tuturor blocanților α1 este practic aceeași și diferă doar prin profilul lor de siguranță. În același timp, după cum reiese din observațiile noastre, deși utilizarea unui blocant β 1 nu evită complet recăderea bolii după retragerea medicamentului, reduce semnificativ severitatea simptomelor și crește timpul înainte de recidivă.

Relaxante musculare și antispastice

Unii oameni de știință aderă la teoria neuro-musculară a patogenezei CAP / CPPS (Osborn D. E. și colab. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Examinarea detaliată a simptomelor și examinarea neurologică pot indica prezența distrofiei reflexe simpatice a mușchilor perineului și a planșeului pelvian. Diferite leziuni la nivelul centrelor de reglare ale măduvei spinării pot duce la o schimbare a tonusului muscular, adesea de tip hiperspastic, în care tulburările urodinamice (spasmul gâtului vezicii urinare, pseudodisinergia) însoțesc sau rezultă din aceste afecțiuni.

În unele cazuri, durerea poate acționa ca urmare a unei încălcări a atașării mușchilor pelvieni în așa-numitul. declanșează puncte către sacru, coccis, pubian, oase ischiale, fascia endopelvică. Motivele formării unor astfel de fenomene includ: modificări patologice la nivelul extremităților inferioare, operații și traume în anamneză, angajarea în anumite sporturi, infecții recurente etc. În această situație, includerea relaxantelor musculare și a antispastice în terapia complexă poate fi considerată justificată patogenetic. Relaxantele musculare au fost raportate ca fiind eficiente în disfuncția sfincterelor, podeaua pelviană și spasmul muscular perineal. Osborn D. E. și colab. (1981) are prioritate în raport cu primul studiu al acțiunii relaxantelor musculare în prostatodinia. Autorii au efectuat un studiu comparativ, dublu-orb, controlat cu placebo, al eficacității blocantului adrenergic fenoxibenzamină, baclofen (agonist al receptorului GABA-B, relaxant muscular striat) și placebo la 27 de pacienți cu prostatodinie. Ameliorarea simptomatică a fost înregistrată la 48% dintre pacienți după fenoxibenzamină, 37% - baclofen și 8% - cu placebo. Cu toate acestea, studiile clinice prospective la scară largă care ar putea confirma eficacitatea acestui grup de medicamente la pacienții cu CAP / CPPS nu au fost încă întreprinse.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și analgezice

Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi diclofenacul, ketoprofenul sau nimesulida, poate fi eficientă în tratamentul unor pacienți CAP / CPPS. Analgezicele sunt adesea utilizate în tratamentul pacienților cu CPPS, dar există puține dovezi ale eficacității lor pe o perioadă extinsă de timp.

Extracte din plante

Dintre extractele de plante, cele mai studiate sunt Serenoa repens și Pygeum africanum. Efectul antiinflamator și antiedem al Permixon se realizează prin inhibarea fosfolipazei A2, a altor enzime ale cascadei arahididice - ciclooxigenaza și lipoxigenaza, care sunt responsabile pentru formarea prostaglandinelor și leucotrienelor, precum și prin influențarea fazei vasculare a inflamației , permeabilitatea capilară, staza vasculară. După cum arată studiile morfologice recent finalizate la pacienții cu HPB, tratamentul cu Permixon, pe fondul unei scăderi a activității proliferative a epiteliului cu 32% și a unei creșteri a raportului stromal-epitelial cu 59%, a redus semnificativ severitatea reacția inflamatorie în țesutul prostatic în comparație cu parametrii inițiali și grupul de control< 0, 001).

Reissigl A. și colab. (2003) au fost printre primii care au raportat rezultatele unui studiu multicentric al Permixon la pacienții cu CPPS. 27 de pacienți au primit tratament cu permixon timp de 6 săptămâni și 25 au fost observați în grupul de control. După tratament, grupul principal a prezentat o scădere cu 30% a simptomelor pe scara NIH-CPSI. Efectul pozitiv al tratamentului a fost înregistrat la 75% dintre pacienții cărora li s-a administrat permixon, comparativ cu 20% în grupul de control. În mod caracteristic, la 55% dintre pacienții din grupul principal, îmbunătățirea a fost considerată moderată sau semnificativă, în timp ce în grupul de control - doar la 16%. În același timp, nu au existat diferențe semnificative între grupuri la 12 săptămâni după tratament. Aceste date indică faptul că permixonul are un efect pozitiv la pacienții cu CAP / CPPS, dar cursurile de tratament ar trebui să fie mai lungi.

Într-un alt studiu pilot, s-a arătat o scădere a markerilor inflamatori TNF-a și interleukină-1b în timpul terapiei cu Permixon, care s-a corelat cu efectul său simptomatic (Vela-Navarrete R. și colab. 2002). Mulți autori indică efectul antiinflamator al extractului Pygeum africanum, efectul său asupra regenerării celulelor epiteliului glandular și a activității secretoare a prostatei, scăderea hiperactivității și creșterea pragului de excitabilitate. Cu toate acestea, aceste date experimentale trebuie confirmate de studii clinice la pacienți cu CAP / CPPS.

Există rapoarte separate despre efectul pozitiv al extractului de polen (cernilton) la pacienții cu CP și prostatodinia.

În general, pentru utilizarea extractelor de plante la pacienții cu CAP / CPPS, care conțin în principal Serenoa repens și Pygeum africanum, există suficiente motive teoretice și experimentale, care, totuși, ar trebui confirmate prin studii clinice corecte.

Inhibitori de 5-alfa reductază

Mai multe studii pilot scurte ale inhibitorilor 5a-reductazei susțin opinia că finasterida are un efect benefic asupra urinării și reduce durerea în CP / CPPS. Studiul morfologic efectuat la pacienții cu HPB indică o scădere semnificativă a ariei medii ocupate de filtratul in-inflamator de la 52% inițial la 21% după tratament (p = 3, 79 * 10-6). Despre tratamentul cu succes a 51 de pacienți cu CP IIIA cu finasteridă timp de 6-14 luni. (2002). Există o scădere a durerii pe scara SOS-CP de la 11 la 9 puncte, disuria de la 9 la 6, calitatea vieții de la 9 la 7, severitatea generală a simptomelor de la 21 la 16 și indicele clinic de la 30 la 23 de puncte.

Motivarea utilizării finasteridei în prostatita cronică abacteriană din categoria NIH-IIIA (conform Nickel J. C. , 1999):

• Din punct de vedere al etiologiei.

  Creșterea și dezvoltarea prostatei este dependentă de androgeni.

  În modelele experimentale pe animale, s-a demonstrat că inflamația bacteriană poate fi cauzată de modificările hormonale ale prostatei.

  Efectul potențial al finasteridei asupra micțiunii disfuncționale cu presiune intrauretrală ridicată care provoacă reflux intraprostatic.

• Din punct de vedere al morfologiei.

  Inflamația apare în țesutul glandei prostatei.

  Finasterida duce la regresia țesutului glandular al prostatei.

• Din punct de vedere clinic.

  Succesul clinic este asociat cu suprimarea androgenilor indusă de estrogen.

  Finasterida elimină simptomele disfuncției tractului urinar inferior la pacienții cu HPB, în special cu un volum mare de prostată, când țesutul glandular predomină în ea.

  Finasterida este eficientă în tratarea hematuriei asociate cu BPH, care este asociată cu inflamația focală a prostatei.

  Opiniile urologilor individuali cu privire la eficacitatea finasteridei în prostatită.

  Rezultatele din trei studii clinice indică eficacitatea potențială a finasteridei în reducerea simptomelor prostatitei.

Anticolinergice

Efectul benefic al anticolinergicelor este atenuarea simptomelor de urgență, polakiurie de zi și de noapte și menținerea activității sexuale normale. Există o experiență pozitivă cu utilizarea diferitelor M-anticolinergice la pacienții CAP / CPPS cu simptome iritante severe, dar fără semne de obstrucție infravesicală, atât în monoterapie, cât și în combinație cu blocanți β1-adrenergici. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina locul medicamentelor acestui grup în tratamentul pacienților cu prostatită abacteriană.

Imunoterapie

Unii autori susțin punctul de vedere că apariția prostatitei non-bacteriene se datorează proceselor imunologice accelerate de un antigen necunoscut sau de o reacție autoimună. Recent, se acordă o atenție tot mai mare rolului citokinelor în dezvoltarea și menținerea CP. Ei raportează detectarea nivelurilor crescute de interferon-gamma, interleukinele 2, 6, 8 și un număr de alte citokine în secreția prostatei. John și colab. (2001) și Doble A. și colab. (1999) au constatat că în grupa IIIB prostatita bacteriană, raportul dintre tipurile de limfocite T CD8 (citotoxice) și CD4 (ajutor) a crescut, precum și nivelul citokinelor. Acest lucru poate indica faptul că termenul de prostatită "neinflamatorie" nu este, probabil, complet adecvat. În această situație, modularea imunitară utilizând inhibitori de citokine sau alte abordări poate fi eficientă, dar ar trebui finalizate studiile adecvate înainte de a recomanda acest tratament.

Diverse opțiuni pentru imunoterapie sunt foarte populare în rândul specialiștilor interni. Din medicamentele care stimulează imunitatea celulară și umorală, există: preparate ale glandei timusului, interferoni, inductori ai sintezei interferonului endogen, agenți sintetici. Aceste rezultate prezintă un interes deosebit în lumina datelor recente privind rolul important al interleukinei-8 în CP IIIA, unde este considerat ca o potențială țintă terapeutică (Hochreiter W. și colab. 2004). În același timp, trebuie remarcat faptul că, în opinia noastră, numirea unei terapii imunocorective speciale ar trebui tratată cu mare prudență și ar trebui întreprinsă numai dacă modificările patologice sunt detectate în funcție de rezultatele examinării imunologice.

Tranquilizante și antidepresive

Studiul stării mentale a pacienților cu CP / CPPS a condus la o înțelegere a contribuției tulburărilor psiho-somatice la patogeneza bolii. Printre pacienții cu CP, depresia este o constatare destul de frecventă. În acest sens, pacienților cu CAP / CPPS li se recomandă să prescrie tranchilizante, antidepresive și psihoterapie. Dintre lucrările recente, se poate nota publicația privind utilizarea salbutiaminei, care are un efect antidepresiv și psiho-stimulator datorită efectului său asupra formării reticulare a creierului. Autorul a observat 27 de pacienți cu CP IIIB care au primit salbutamină în terapia combinată și 17 pacienți din grupul de control. S-a constatat că la pacienții care au luat acest medicament, durata remisiunii a fost semnificativ mai mare: 75% după 6 luni în grupul principal versus 36, 4% în grupul de control. Cei tratați cu salbutamină au arătat o creștere a libidoului, vitalitate generală și o atitudine pozitivă față de tratament.

Medicamente care afectează circulația sângelui

S-a constatat că la pacienții cu CP se înregistrează diferite modificări ale microcirculației, hemocoagulării și fibrinolizei. Pentru corectarea tulburărilor hemodinamice, se recomandă utilizarea reopoliglucinei, trentalului, escuzanului. Există rapoarte despre utilizarea prostaglandinei E1 la pacienții cu CAP. Sunt necesare cercetări suplimentare, atât pentru dezvoltarea metodelor de evaluare a tulburărilor circulatorii la pacienții cu CAP / CPPS, cât și pentru crearea de scheme pentru corectarea lor optimă.

Peptide bioreglatorii

Prostatilen și vitaprost sunt utilizate pe scară largă de specialiștii domestici în tratamentul prostatitei bacteriene. Preparatele sunt complexe de peptide biologic active izolate de glandele prostatei de bovine. În plus față de acțiunea imunomodulatoare a prostatilenului descrisă mai sus, s-a remarcat efectul său simptomatic în acțiunea CP, antiinflamatoare, microcirculatorii și trofice. În același timp, până în prezent nu au fost efectuate studii care utilizează metode moderne de evaluare a tabloului clinic al CAP / CPPS.

Vitamine si minerale

Complexele de vitamine și microelemente joacă un rol auxiliar important în tratamentul pacienților cu CP. Dintre acestea, cele mai importante sunt vitaminele B, vitaminele A, E, C, zinc și seleniu. Se știe că glanda prostatică este cea mai bogată în zinc și acumulează zinc. Protecția sa antibacteriană este asociată cu prezența zincului liber (factor antibacterian prostatic - complex peptidic de zinc). Cu prostatita bacteriană, există o scădere a nivelului de zinc, care se schimbă puțin pe fondul aportului oral al acestui oligoelement. În schimb, în prostatita abacteriană, nivelurile de zinc sunt restabilite cu aportul exogen. Pe fondul CP, există o scădere semnificativă a nivelului de acid citric. Vitamina E are o mare activitate antioxidantă și antiradicală. Seleniul este un agent antiproliferativ și este considerat un protector oncologic, inclusiv împotriva cancerului de prostată. În legătură cu cele de mai sus, se justifică utilizarea preparatelor care conțin volume echilibrate de vitamine și microelemente esențiale. Unul dintre acești agenți este un preparat care conține seleniu, zinc, vitamina E, β-caroten și vitamina C.

Terapia enzimatică

De mulți ani, preparatele de lidază au fost utilizate în terapia complexă a pacienților cu CP. Recent, au apărut mai multe rapoarte ale autorilor autohtoni despre experiența pozitivă a utilizării wobenzimului ca medicament de terapie enzimatică sistemică în tratamentul complex al pacienților cu CP.

Astăzi, în țările cu sisteme de sănătate dezvoltate, se elaborează recomandări pentru diagnosticul și tratamentul bolilor, luând în considerare principiile medicinei bazate pe dovezi, bazate pe cercetări cu un grad ridicat de fiabilitate. În ceea ce privește terapia medicamentoasă pentru CAP / CPPS, astfel de studii sunt în mod clar insuficiente. Numai materialele care utilizează antibiotice și β 1-blocante și, cu anumite toleranțe, extracte de plante din Serenoa repens îndeplinesc criteriile medicinii bazate pe dovezi. Datele privind utilizarea tuturor celorlalte grupuri de droguri sunt în principal empirice.

Conform recomandărilor Institutului de Sănătate din SUA (NIH), cele mai frecvent utilizate tratamente pentru prostatita abacteriană, în funcție de prioritate, în conformitate cu criteriile medicamentelor bazate pe dovezi, pot fi reprezentate de următoarea secvență:

• Prioritatea metodei de tratament (0-5);
• Agenți antibacterieni (antibiotice) 4. 4;
• Alfa-blocante 3. 7;
• Masaj de prostată (curs) 3. 3;
• Terapie antiinflamatoare (antiinflamatoare nesteroidiene, hidroxizină) 3. 3;
• Terapia anestezică (analgezice, amitriptilină, gabapentina) 3. 1;
• Tratamentul biofeedback (biofeedback anorectal) 2. 7;
• Medicină pe bază de plante (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetin) 2, 5;
• Inhibitori de 5alfa-reductază (finasteridă) 2, 5;
• Relaxante musculare (diazepam, baclofen) 2. 2;
• Termoterapie (termoterapie transuretrală cu microunde, ablație transuretrală cu ac, laser) 2. 2;
• Fizioterapie (masaj general etc. ) 2. 1;
• Psihoterapie 2. 1;
• Terapie alternativă (meditație, acupunctură etc. ) 2. 0;
• Anticoagulante (pentosan polisulfat) 1, 8;
• Capsaicină 1, 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Tratament chirurgical (TUR a gâtului vezicii urinare, prostată, incizie transuretrală a prostatei, prostatectomie radicală) 1. 5.

Accent oarecum diferit pe prioritatea metodelor de tratament al prostatitei cronice în Tenke P. (2003)

• Terapie antimicrobiană ++++;
• Alpha1-blocante +++;
• Antiinflamatoare ++;
• Medicină pe bază de plante ++;
• Terapia hormonală ++;
• Hipertermie / termoterapie ++;
• Curs de masaj prostatic ++;
• Tratamente alternative ++;
• Psihoterapie ++;
• Alopurinol +;
• Tratament chirurgical (TUR) +.

Astfel, pentru tratamentul prostatitei abacteriene cronice și a CPPS, au fost propuse un număr mare de diferite medicamente și grupuri de medicamente, a căror utilizare se bazează pe informații despre efectul lor în diferite stadii ale patogeniei bolii. Cu câteva excepții, toate acestea sunt slab susținute de studii bazate pe dovezi. Speranțele de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului CAP și, în special, a grupului de pacienți cu durere pelviană, sunt asociate cu progresul în diagnosticul și diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni, îmbunătățirea și detalierea clasificării clinice a bolii, acumularea de fiabile rezultate clinice care caracterizează eficacitatea și siguranța medicamentelor la un grup clar de pacienți.